泪囊脓肿

注册

 

发新话题 回复该主题

根尖外科与根尖囊肿的诊疗方式 [复制链接]

1#
有治好白癜风的吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzj/160121/4762338.html

《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技?難症例へのアプローチ編

著者:仓富覚

翻译:朱可希

本期接上期,将分非外科与外科两种手段介绍根尖囊肿的诊疗方式。

7

根尖囊肿的诊疗方式

根尖囊肿的特征就是脓包上有囊壁,因此破坏存在于最内层的上皮层就是治疗的切入点。但是,只有通过病理组织学检查才能诊断出根尖囊肿。治疗的第一选择是非外科处理,一边观察生物体的反应一边进行阶段性的处理。没有出现治愈倾向或是患者出现突发性疾病的情况下,会进行外科处理。虽然外科处理的第一选择是根尖切除术,但需要去除上下颌磨牙区的近中颊侧根,则会选择意向再植术。

根尖部有X线透明区域的牙齿中,约15%患有根尖囊肿。根尖囊肿的结构性特征就是有囊壁(图14)。构成囊壁且存在于脓包最内层的上皮层,能够防止致炎因子侵入生物体体内,但是上皮层会阻碍根管治疗为治愈带来的转机。

如果是一般的根尖周炎,无论致炎因子在何处(根管内、根尖孔外),都能通过拔牙消除炎症。

根尖囊肿radicularcyst

常被认为是上皮性根尖肉芽肿时上皮形成脓包导致的。囊壁由3层组织构成,从内而外分别是上皮层、肉芽组织层、结缔组织层。脓包内渗出液的性状受囊壁的炎症状态影响,炎症较强则为化脓性。囊壁的炎症快速消退的话,上皮层就会因失去上皮索而呈现出与重层扁平上皮相似的构造。

图14

图14根尖囊肿的病状。上皮层深藏在囊壁内部是根尖囊肿的特殊构造。

相较之下,即使拔除了患有根尖囊肿的患牙,如果不仔细搔刮脓包的话,就会使脓包残留在颌骨内,继续生长(图15)。

因此,下川公一老师曾经说过:“脓包本身就是生物体的免疫应答,因此只有根尖囊肿不能被归为‘根尖周炎’,而应被归为‘根尖病灶’。”

图15-a

图15-a29岁,男性。来院时主诉为左上5处肿胀。数年前,医院拔除左上5。确认为脓包残留。

图15-b

图15-b由于该区域接近颏孔,因此著者谨慎地翻开全厚瓣并搔刮了骨缺损内部。填入骨充填材料,使用HLLT从表面照射二氧化碳激光(OPELASER03SIISP,吉田)

图15-c

图15-c骨充填材料没有融入牙槽骨中,但没有根尖囊肿没有复发。

图16

根尖周炎有上述3种病态,有时这些病态也会混在一起。各自的出现几率如上所述。

图17

虽然不能从“圆形或椭圆形,比牙冠大且被白色骨质反映线包围的透明区域”确诊为根尖囊肿,但这可以作为一个重要的判断标准。

因此,怀疑患者患有根尖囊肿时,其诊疗方式与感染根管处理这一常规治疗方式不同。是否破坏上皮层是治疗的关键。从这一点来看,根尖囊肿急性发作时,其病态更接近上皮性根尖脓肿,且上皮层的连续性极有可能已经切断,可以说是治愈的良机(图16)。

著者还记得,上大学时学习的根尖囊肿根尖片状态为“边缘明显的椭圆形透明区域,且与根尖及周围牙槽骨区别明显”,但现在发现很难通过根尖片辨别根尖囊肿与根尖肉芽肿(图17)。“边缘明显的大透明区域”并不一定是“根尖囊肿”。临床中根据渗出液的性质怀疑是囊肿,但必须通过病理组织检查才能确诊。

如果非外科治疗为第一选择并且治愈了疾病,就无需进行病理组织检查,因此无法确认先前“怀疑是根尖囊肿”的诊断是否正确。之所以只有少数学者提出了根尖囊肿的非外科治疗方式,或许就是因为无法确定这一点吧。本小节中也有部分著者不确定但强烈怀疑是根尖囊肿的病例,在此先向各位读者道歉。

Part

1

非外科治疗

与其他根尖周炎相同,根尖囊肿的第一选择也是非外科治疗。非外科治疗就需要一边观察生物体的反应一边进行阶段性的处理。接下来,著者将详细解说非外科治疗的步骤。

步骤1

许多情况下,治疗开始初期会有*色粘稠渗出液从根尖孔流出。此时,首先应开放根管,降低根管内的压力。但是,必须让患者每天来院确认根管内的状态,尽快暂封。

图18

图18为下川公一老师倡导的注射器引流技术。图片为使用注射器吸取脓包内渗出液的想象图,是一种通过降低内部压力缩小脓包的治疗方式。

图19

如果非外科治疗没有奏效,只能进行外科治疗的话,事先使用注射器引流技术缩小脓包能减少应激反应,降低下牙槽神经管的损伤风险。

关于开放法治疗根管,业内有正反两种论述,但只要注意不让食物残渣混入根管中并短时间开放根管的话,就能有效地将患者从痛苦中解放出来。最重要的是,这里并不是单纯的开放根管,而是要进行一定程度的根管预备,让注射器的尖端抵达囊肿区域,吸取脓包内的渗出液(图18)。

下川公一老师一直倡导注射器引流技术,但牙体牙髓治疗无法奏效的话就必须进行外科治疗。事先降低脓包内的压力并缩小脓包后再进行外科治疗,这样做能减少应激反应(图19)。如果发现渗出液的性状发生改变或是渗出液的量有所减少,则立刻暂封。性状改变的标准为:颜色从*色变为透明,形态从粘液性变为浆液性。

治疗前必须向患者说明,此时暂封有可能会反复出现肿胀的情况(图20-a)。

步骤2

之后,进一步预备根管并使用氢氧化钙封药。根管内填满氢氧化钙后插入绵捻,将氢氧化钙输送至根尖。如果是急性炎症,则将绵捻填入根管内进行暂封(图20-b)。根尖囊肿的病例中,有许多会引发炎性牙根吸收,根尖孔呈现敞开的状态。

因此,氢氧化钙会从脓包内溢出,所以当脓包靠近上颌窦或是下牙槽神经管的话,就必须特别注意。即使误诊也要将灌有氢氧化钙的注射器尖端抵住根尖孔不,绝不能用强压压出氢氧化钙。反复进行氢氧化钙封药并观察经过(图20-c)。

图20-a

图20-a52岁,女性。来院时主诉为5肿胀与根尖部压痛。发现透明区域抵达颏孔附近。开放根管,开始进行根管预备。将注射器的尖端微微凸出根尖孔外,反复吸取渗出液,直至*色粘液性渗出液变为浆液性。担心食物残渣落入根管内,同时为了尽快暂封,所以患者几乎需要每天来院检查。该病例中,开放根管后约1个月的时间,渗出液的的量才减少至可以进行暂封的程度。

图20-b

图20-b将氢氧化钙填入根管中,期待强碱发挥作用。2周1次,反复进行根管预备与氢氧化钙充填。由于该病例中的发病位置接近颏孔,因此著者在注射药物时非常小心,在根管内填满氢氧化钙并插入绵捻后就结束了当天的治疗。

图20-c

图20-c横向拍摄根尖片发现根尖周炎的下边缘线向内收缩。因此,虽然纵向拍摄根尖片不符合规定,但可以从纵向拍摄的根尖片中看到白色骨质反映线已经消失且透明区域逐渐缩小。

图20-d

图20-d由于根管内不再出现渗出液且经过良好,因此进入根管充填的准备。如果氢氧化钙残留在根管内就会成为死腔。为确认氢氧化钙是否已经清理干净拍摄了根尖片。现在可以使用显微镜确认这一点。由于根尖孔敞开,所以GP突出。

图20-e

图20-e根管充填后8年,病变区域逐渐缩小。由于时非外科治疗,所以无法进行病理组织检查。因此,著者无法断言该病例属于根尖囊肿,但是从注射器吸取的渗出液的形状来看,其可能性非常高。

预览时标签不可点
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题